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ANAMNESE - Fragebogen (Allgemein)

ANAMNESE - Fragebogen (Allgemein)
für persönliche BERATUNG

Ihre Gesundheit und Ihre Zufriedenheit hat für uns stets allerhöchste Priorität. Unsere ausführliche Anamnese-Analyse gewährleistet uns eine bestmögliche BERATUNGs-Basis.

Wir nehmen uns für Sie die Zeit, die notwendig ist, um Ihre persönliche IST-Situation zu definieren. Unser Anam-nese-Fragebogen bildet dazu eine wich-tige Grundlage. Unsere umfangreiche Analyse bildet die Basis für unsere kompetente Gesundheits-BERATUNG.

BERATUNG

In unserer intensiven Gesundheits-BERATUNG erarbeiten wir gemeinsam einen sicheren Weg, wie Sie Ihr Ziel erreichen und möglichst dauerhaft etablieren, um gesund zu bleiben. Wir beraten und vermitteln Ihnen viele Hin-weise und Tipps für Ihre Gesundheit.

Begleitung

In aller Regel benötigen wir 3 persön-liche BERATUNGS-Termine, um Sie an Ihr gewünschtes Ziel zu führen und Ihnen das notwendige Wissen und "Handwerkszeug" mit auf den Weg zu geben. Gerne begleiten Sie auf Wunsch auch über diesen Zeitraum hinaus.

Ihr Wohlbefinden und Ihre Gesundheit sind unser Ziel!

Mit unserer umfangreichen Anamneseauswertung ermöglichen Sie uns eine bestmögliche Analyse und Basis für Ihre erfolgreiche BERATUNG.

Nehmen Sie sich bitte alle Zeit, die Sie benötigen, um alle Positionen unseres Anamnese-Fragebogens korrekt zu be-antworten. Gesundheitliche Probleme und Erkrankungen haben oft sehr diffizile Gründe und Ursachen in ihrer Entstehung und auch in ihrer weiteren Entwicklung und Ausbildung.

Unser grundsätzliches Bestreben ist es, Sie auf der Basis unserer ganzheitlichen Gesundheitsberatung zu mehr Wohl-befinden zu verhelfen und präventiv Erkrankungen vorzu-beugen. Aber auch durch Einbindung naturkundlicher Maß-nahmen einen laufenden Gesundungsprozess zu unterstützen und auch schulmedizinisch indizierte Therapien durch eine abgestimmte integrierte Einbindung naturkundlicher Maß-nahmen zum gewünschten gesundheitlichen Erfolg zu führen.

Mithilfe unserer intensiven Datenanalyse können wir mit Ihnen bereits beim ersten persönlichen Beratungsgespräch erste Ansätze aufzeigen und ggf. bei der Auswertung bereits aufge-kommende zusätzliche Fragen direkt klären. Dies ermöglicht uns eine schnellstmögliche Umsetzung unserer gemeinsam getroffenen Wünsche und Ziele.

Datensicherheit & DSGVO

Ihre persönlichen Angaben und Daten werden selbstverständlich über unser Portal gesichert gemäß DSGVO zum Viriditas.Team übertragen und in Ihrer persönlichen digitalen Klientenakte gesichert gespeichert. Ihre Angaben und Daten werden aus-schließlich intern zum Zweck unserer Gesundheits-BERATUNG beim Viriditas.Team Wetzlar verwendet und genutzt. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben bzw. zu anderen weiteren Zwecken außerhalb der Beratung verwendet.

ANAMNESE - Fragebogen (Allgemein)
für persönliche BERATUNG

Online-Bewerbung für Jobs & Mitarbeit

Vorname: *

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Telefon-Nummer:

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Körpergröße in cm: *

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Blutgruppe (falls bekannt):

Ø Ruhepuls (falls bekannt):

Ø Belastungspuls (falls bekannt):

Ø Blutdruck (falls bekannt):

Raucher: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", wie viele Zigaretten täglich:

Wenn "Ja", was wird bevorzugt konsumiert:

Wenn "Ja", seit wann regelmäßig?:

Alkohol: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", wie viel Alkohol täglich:

Wenn "Ja", was wird bevorzugt konsumiert:

Wenn "Ja", seit wann regelmäßig?:

Familienstand: *

Wohnsituation: *

Leben in ihrem Haushalt auch Kinder? *

Berufliche Tätigkeit: *

Ausgeübte berufliche Position: *

Tägl. Arbeitszeit in Std.:

Treiben Sie Sport?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", welche Sportart(en):

Tägl. Sportzeit in Std.:

Genießen Sie einen gesunden Schlaf?: *

Nein

Keine Angabe

Durchschnittlicher Schlaf in Stunden: *

Schlafschwierigkeiten (wenn vorhanden, bitte kennzeichnen):

Schwierigkeiten beim Einschlafen

häufiges Erwachen

Schlaflosigkeit

häufige Alpträume

heftiges Schnarchen

Sprechen im Schlaf

Zähneknirschen

Nachtschweiß

heiße Füße

Unruhe in den Beinen

Besitzen Sie Haustiere?

Nein

Keine Angabe

Wenn ja, welches? (Mehrfachantworten möglich)

Hund

Katze

Pferd

Vogel

Fische / Aquaristik

Kleintier (Hamster,Kaninchen, Maus, etc.)

Reptilien

Sind Ihnen Allergien bekannt?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", dann ...

Leiden Sie unter Haarproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Haarausfall

kreisrunder Haarausfall

vereinzelter Haarausfall

Leiden Sie unter Kopfschmerzen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", ....

häufig

selt

Stirn

Augen

Schläfen

Hinterhaupt

meistens morgens

meistens abends

meistens nachts

halbseitig

links

rechts

doppelseitig

Leiden Sie an Augenproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Bindehautentzündung

Kurzsichtigkeit

Weitsichtigkeit

Grauer Star

Macula-Degeneration

Leiden Sie unter Ohrproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Hörprobleme rechts

Hörprobleme links

Uteruskarzinom Tinnitus

Schwerhörigkeit

Besitzen Sie Zahnfüllungen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Amalgarn

Kunststoff

Gold

Keramik

Leiden Sie unter Nasenproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Operationen

Nasennebenhöhlenentzündungen

behinderte Nasenatmung

Nase ständig verstopft

Nutzen Sie regelmäßig Nasenspray?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", wie viel mal am Tag:

Leiden Sie unter Schild- drüsenproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Überfunktion

Unterfunktion

Vergrößerung

Operation

Leiden Sie unter Herzbeschwerden?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Herzbeschwerden

Herzstechen

Druckgefühl

Infarkt

Beklemmung

Rhythmusstörungen

Leiden Sie unter Lungenproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

schnell Atemnot bei Anstrengungen

häufiges Husten

Bronchitis

Asthma

COPD

Leiden Sie unter Magen-/Gallen- problemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Völlegefühl

Gastritis

Appetitlosigkeit

stetiger Heißhunger

Nahrungsmittelallergien

Fettunverträglichkeiten

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

stetiger Druck im Oberbauch

Koliken

Gallensteine

Leiden Sie unter Darmproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

häufige Anfälligkeit zu Infektionen

häufige Neigung zum Blähbauch

Zöliakie

Morbus Crohn

Ulcerative colitis

Blindarmoperation

Neigung zu Hämorrhoiden

Leiden Sie unter Ver- dauungsproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

tägliche Verdauung

unregelmäßige Verdauung

Verdauung Ø jeden 2.ten Tag

Verdauung Ø jeden 3.ten Tag

Verdauung Ø jeden 4.ten Tag

Neigung zu Verstopfung

Neigung zum Durchfall

Stuhl kann nicht gehalten werden

Leiden Sie unter Nieren-/Blasen- problemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

häufige Entzündungen

Beschwerden beim Wasserlassen

Nierensteine

Urin kann nicht gehalten werden

ständiges Gefühl der Notwendigkeit des Wasserlassens

kein Gefühl der Notwendigkeit des Wasserlassens

Leiden Sie unter Libido- bzw. Potenz-Probleme?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Gefühl einer unausgefüllten Sexualität

Gefühl einer unbefriedigten Sexualität

fehlende Energie zur eigenen Aktivität/Initiative

selbst gefühlte und empfundene zu stark ausgeprägte Aktivität

gefühlte Selbstwahrnehmung, dass man häufig missverstanden wird

eigenes Gefühl einer fehlenden Selbsteinbringung

körperliche Beschwerden beim Akt

Leiden Sie unter Rückenproblemen?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

generelle Einschränkung der Beweglichkeit

Einschränkung der Beweglichkeit bei Belastungen

Verspannungen

Melanom Rheuma

Osteoporose

Neurologische Probleme

häufige Schmerzempfindungen

Glasknochenkrankheit

Leiden Sie unter Problemen im Arm-/Handbereich?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

äußerliche Verletzungen (Wunden/Verbrennungen/Verätzungen)

ständige Schmerzsymptome

Tennisellenbogen

Kribbeln

Karpaltunnelsyndrom (CTS)

Rheumatoide Arthritis

kalte Hände

Sehnenscheidenentzündung

Arthrose

Dupuytren'sche Kontraktur (Streckverlust der Finger)

Ganglionzyste (Schwellung im Weichgewebe des Handgelenks)

Glasknochenkrankheit

Osteoporose

Leiden Sie unter Problemen im Bein-/Fussbereich?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

äußerliche Verletzungen (Wunden/Verbrennungen/Verätzungen)

Krampfadern

kalte Füße

Kribbeln

Taubheitsgefühl

häufige Wadenkrämpfe

Rheumatische Arthritis

Arthrose

Glasknochenkrankheit

Osteoporose

Leiden Sie unter Problemen im Hautbereich?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Trockene Haut

Fettige Haut

übermäßiges Schwitzen

Akne

Hautjucken

Verbrennungen

Geschwüre

Neurodermitis

Warzen

Herpes

Pilzinfektionen

eingewachsene Nägel

Nagelbettentzündungen

Melanome

häufige Hautrissbildung

Periorale Dermatitis

Rosacea

Schuppenflechte

Abszess

Narbenverwachsungen

Furunkel

Dermatitis

Cellulite

Fersenriss

Lupus erythematodes (Autoimmunerkrankung)

Vitiligo (Autoimmunerkrankung)

Sind bei Ihnen Vorer- krankungen medizinisch diagnostiziert worden?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte bekannte Vorerkrankungen kennzeichnen:

Arthrose

Bluthochdruck

Colitis ulcerosa

Diabetes

Erhöhte Blutfette

Feigwarzen

Fuß- und Nagelpilz

Glasknochenkrankheit

Hämatologische Erkrankung (Blutkrebs)

Hepatitis

Herzschrittmacher

Herzschwäche

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Speiseröhrenkrebs Leberzirrhose

Lungenerkrankung

Melanome

Morbus Crohn

Neurodermitis

Onkologische Erkrankung (Krebs)

Operationen

Osteoporose

Periorale Dermatitis

Psychische Erkrankungen

Rheumatische Arthritis

Rosacea

Schilddrüsenerkrankung

Schlaganfall

Schuppenflechte

Thrombosen

Urinabflussstörungen

Zöliakie

Andere, nicht aufgeführte Vorerkrankung:

Nehmen Sie an einem DMP (Disease Management Programm) teil? > DMP ist ein zentral organisiertes Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen.: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen an welchen:

KHK

Asthma

COPD

Diabetes

Befinden sich in einer akuten medizinischen Therapie?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", in welcher Praxisform? (Bitte auswählen):

Heilpraktiker-Praxis

Hausarzt-Praxis

Facharzt-Praxis

Wenn "Ja", bei welcher Heilpraktiker- / Arztpraxis (Name und Ort):

Werden Sie derzeit auch in einer Klinik bzw. in einem Krankenhaus therapiert?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", in welcher Klinik bzw. welchem Krankenhaus? (Name / Station / behandelnder Arzt / Ort):

Seit wann sind Sie erkrankt?:

Sonstige Hinweise und Informationen:

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", welche Medikamente:

Wurde bei Ihnen schon mal eine Darmspiegelung (Koloskopie) durchgeführt?:

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", wann:

Sind in Ihrer Familie eine bzw. mehrere der nachfolgend benannten Erkrankungen bekannt?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", bitte kennzeichnen:

Herzinfarkt

Diabetes

Bluthochdruck

Schlaganfall

Durchblutungsstörungen der Beine

Krebserkrankungen

Nehmen Sie an den angebotenen Vorsorgeuntersuchungen der Krankenkassen teil?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", an welchen:

Einmaliger allgemeiner Check-up (Männer und Frauen im Alter von 18 bis 35 Jahren)

Genitaluntersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen (Frauen ab 20 Jahre)

Test auf eine Infektion mit Chlamydien (Frauen bis 25 Jahre)

Jährliche Brust- und Hautuntersuchung zur Krebsvorsorge (Frauen ab 30 Jahre)

Alle drei Jahre ein kombiniertes Screening aus zytologischer Untersuchung und HPV-Test (Frauen ab 35)

Alle drei Jahre ein allgemeiner Gesundheits-Check-Up zur Früherkennung zum Beispiel von Nieren-, Herz-Kreislauferkrankungen und Diabetes (Männer und Frauen ab 35 Jahre)

Alle zwei Jahre ein Hautkrebs-Screening (Früherkennung) (Männer und Frauen ab 35 Jahre)

Jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung der Genitalien und Prostata (Männer ab 45 Jahre)

Früherkennung von Darmkrebs - als jährlicher Test auf verborgenes Blut im Stuhl (Frauen ab 50 Jahre)

Früherkennung von Darmkrebs - und zwar im Alter von 50 bis 54 Jahren wahlweise als jährlicher Test auf verborgenes Blut im Stuhl oder ab 50 Jahren durch zwei Darmspiegelungen im Mindestabstand von zehn Jahren (Männer ab 50 Jahre)

Zur Früherkennung von Brustkrebs erhalten Sie alle zwei Jahre eine Einladung zum Mammographie-Screening (Frauen ab 50 bis 69 Jahre)

Früherkennung von Darmkrebs - und zwar wahlweise alle zwei Jahre als Test auf verborgenes Blut im Stuhl oder durch zwei Darmspiegelungen im Mindestabstand von zehn Jahren (Frauen ab 50 Jahre)

einmaliger Anspruch auf eine Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Aneurysmen der Bauchschlagader (Männer ab 65 Jahre)

Nehmen Sie täglich regelmäßig ausreichend Flüssigkeit zu sich?:

Nein

Keine Angabe

Wieviel trinken Sie durchschnittlich am Tag?:

Was trinken Sie bevorzugt? (bitte kennzeichnen):

Wasser (ohne Kohlensäure)

Tee

Mineralwasser

Kaffee

Eistee

Coca Cola

Fanta

Fruchtsaft

Milch (tiersch)

Hafermilch (vegan)

Mandel-Milch (vegan)

Soja-Milch (vegan)

Reis-Milch (vegan)

Jogurtgetränke

Milchshakes (Erdbeer/Schoko/etc.)

Energydrinks

Alkopops

Wenn Sie gerne Kaffee trinken, in welcher Variante / Kombination nehmen Sie ihn am liebsten zu sich? (zutreffendes bitte kennzeichnen):

Kaffee schwarz

Kaffee mit Milch

Kaffee mit Zucker

Kaffee mit Milch und Zucker

Kaffee mit Süßstoff

Kaffee mit Milch und Süßstoff

Wenn Sie gerne Tee trinken, in welcher Variante / Kombination nehmen Sie ihn am liebsten zu sich? (zutreffendes bitte kennzeichnen):

Tee pur

Tee mit Milch

Tee mit Zucker

Tee mit Milch und Zucker

Tee mit Süßstoff

Tee mit Milch und Süßstoff

Wieviel Hauptmahlzeiten nehmen Sie Ø täglich zu sich?: *

Wieviel Zwischenmahlzeiten nehmen Sie Ø täglich zu sich?: *

Wann nehmen Sie Nahrung gewöhnlich zu sich?: *

Morgens (5 - 11 Uhr)

Mittags (12 - 14 Uhr)

Nachmittags (15 - 17 Uhr)

Abends (18 - 22 Uhr)

Nachts (23 bis 4 Uhr)

Haben Sie öfters/regelmäßig Verlangen nach ... ? (bitte kennzeichnen): *

süß

sauer

pikant

salzig

Fleisch

Fisch

Eier

Obst

Gemüse

Nikotin

Alkohol

Haben Sie öfters/regelmäßig Abneigungen gegen ... ? (bitte kennzeichnen): *

süß

sauer

pikant

salzig

Fleisch

Fisch

Eier

Obst

Gemüse

Nikotin

Alkohol

Nach welchen Ernährungsarten/-formen ernähren Sie sich?: *

Vollwert

Vegetarisch

Vegan

Fast Food

Slow Food

Glutenfrei

Low Carb

Clean Eating

Basische Ernährung

Rohkost

Paleo

Intuitives Essen

Ketogene Diät

Intermittierendes Fasten (16:8 Kurzzeitfasten)

Kochen Sie selber mit frischen Zutaten?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", an wieviel Tagen in der Woche kochen Sie frisch?: *

An wieviel Tagen in der Woche verwenden Sie Fertiggerichte?: *

Führen Sie sich Nahrungsergänzungsmittel zu?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", welches Nahrungsergänzungs- mittel supplementieren Sie?:

Mengenangabe (Angabe in Stückzahl / ml / gr):

In welchen Zeitabständen?:

täglich

wöchentlich

alle 2 Wochen

alle 3 Wochen

monatlich

Wenn "Ja", welches Nahrungsergänzungs- mittel supplementieren Sie?:

Mengenangabe (Angabe in Stückzahl / ml / gr):

In welchen Zeitabständen?:

täglich

wöchentlich

alle 2 Wochen

alle 3 Wochen

monatlich

Wenn "Ja", welches Nahrungsergänzungs- mittel supplementieren Sie?:

Mengenangabe (Angabe in Stückzahl / ml / gr):

In welchen Zeitabständen?:

täglich

wöchentlich

alle 2 Wochen

alle 3 Wochen

monatlich

Wenn "Ja", welches Nahrungsergänzungs- mittel supplementieren Sie?:

Mengenangabe (Angabe in Stückzahl / ml / gr):

In welchen Zeitabständen?:

täglich

wöchentlich

alle 2 Wochen

alle 3 Wochen

monatlich

Wenn "Ja", welches Nahrungsergänzungs- mittel supplementieren Sie?:

Mengenangabe (Angabe in Stückzahl / ml / gr):

In welchen zeitlichen Abständen?:

täglich

wöchentlich

alle 2 Wochen

alle 3 Wochen

monatlich

Wurde bei Ihnen schon mal eine große Vitamin- und Mikronährstoff-Analyse durchgeführt?: *

Nein

Keine Angabe

Wenn "Ja", wann?:

Möglichkeit für zusätzliche Hinweise und Informationen:

Einwilligung

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner freiwillig gemachten Angaben und gestatte dem Viriditas.Team Wetzlar, meine Daten in meiner Klientenakte zu hinterlegen. Diese Angaben sind ausschließlich für den internen Gebrauch meiner Gesundheits-BERATUNG beim Viriditas.Team Wetzlar vorgesehen und dürfen nicht an Dritte weitergeleitet bzw. zu anderweitigen Zwecken außerhalb der BERATUNG verwendet werden.

Liebe Klientin / lieber Klient,

vielen Dank für Ihr Vertrauen und Ihre Terminbuchung einer persönlichen BERATUNG. Um uns bereits im ersten persönlichen Gespräch ein besseres Bild über Ihre derzeitige IST-Situation machen zu können danken wir Ihnen für die Übermittlung unseres ANAMNESE - Fragebogens. Wir werden Ihre Daten sorgfältig aufbereiten.

Die Ihrerseits uns übermittelten Daten werden natürlich ausschließlich zum Zweck Ihrer persönöichen Anamnese verwendet und absolut sicher digital gespeichert. Wir erfüllen alle Vorgaben und Voraussetzungen der Datenschutzbehörden.

Wir freuen uns auf unser erstes persöniches Gespräch und verbleiben

mit besten Grüßen

Viriditas.Team

Roland Eichhorn

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roland.eichhorn@viriditas.team

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Veranstaltungsort Northeim (Niedersachsen) Gesundbrunnen, 37154 Northeim
Veranstaltungsort Hamburg-Holzhafen (Hamburg) Große Elbstraße, Altona-Altstadt, 22767 Hamburg
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